Yurtdışında Sağlık Yardımlarından Kimler Yararlanabilir? Tedavi bedeli nasıl alınır?

Ülkemizin imzalamış olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerinden 28’i halen yürürlükte olup bunlardan;

F.Almanya, Hollanda, Belçika, Avusturya, Fransa, K.K.T.C., Makedonya, Azerbaycan, Romanya, Bosna-Hersek , Çek Cumhuriyeti, Arnavutluk, Sırbistan, İtalya, Lüksemburg, Hırvatistan Karadağ ile imzalanmış sözleşmelerde sağlık sigortası uygulaması bulunmaktadır.

Ancak, Azerbaycan ve Arnavutluk mevzuatlarından kaynaklanan nedenlerden dolayı, İtalya ile de İdari Anlaşma olmadığından bu ülkelerle imzalanmış sözleşmelerde yer alan sağlık sigortasına ilişkin hükümler uygulanamamaktadır.

Sosyal Güvenlik Sözleşmelerine Göre Yurtdışında Sağlık Yardımlarından Kimler Yararlanabilmektedir?

Sosyal güvenlik sözleşmelerine göre aksine bir hüküm bulunmadığı takdirde Kurumumuz adına;

Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işverene bağlı çalışan sigortalılarımız ve bu kapsamda kendilerine gelir/aylık bağlanmış olanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, anlaşmalı ülkelerde,  Kurumumuz adına sağlık yardımlarından yararlanırlar. Almanya ve Karadağ sözleşmelerinde serbest çalışanlar ile devlet memurları da kapsanmıştır.

Bu kapsamdakilerden;

Geçici görevle yurtdışına gönderilen sigortalılar,

Sürekli görevle yurtdışına gönderilenler ile beraberlerindeki bakmakla yükümlü olunan aile bireyleri,

Öğrenim amaçlı olarak yurtdışında bulunan sigortalılar ve emeklilerin bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri,

Turistik amaçlı olarak yurtdışında bulunan sigortalılar ve emekliler ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri acil hallerle sınırlı olmak üzere,

Daimi olarak yurtdışında ikamet eden sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri ile emeklilerle bunların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri,

Tedavi edilmek üzere yurtdışına gönderilen genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü olunan aile bireyleri, yurtdışında bulundukları ya da ikamet ettikleri sırada

sağlık yardımlarından yararlanabilirler.

Ayrıca; Sözleşmeli ülkeler adına Kurumumuz genel sağlık sigortası uygulamalarından

Geçici olarak ülkemizde bulunmalarda (turistik); sağlık yardım hakkı belgesinde (formülerinde) kayıtlı olanların tamamı acil hallerle sınırlı olmak üzere, Daimi ikametlerde; sosyal güvenlik sözleşmelerine göre belirlenen kişiler, Kurumumuz mevzuatına göre öngörülen sağlık yardımlarından yararlanabilmektedir.

Bu kapsamda sağlık yardımlarından yararlanmak için ilgililerin ülkemizde genel sağlık sigortalısı ya da genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlüsü olmaması gerekmektedir.

Yurtdışı Sigortalılarının Sağlık Yardımlarından Yararlanması Nasıl Sağlanır?

Ülkemizde gerek geçici olarak bulunan, gerekse daimi olarak ikamet eden yurtdışı sigortalıları, kayıtlı oldukları ülke sigorta kasalarından alacakları formüleri, Türkiye’de bulundukları ya da ikamet ettikleri yerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde/ sosyal güvenlik merkezlerinde faaliyet gösteren Yurtdışı İşlemleri Servislerine ya da sosyal güvenlik il müdürlüklerinin yetkilendirdiği sosyal güvenlik merkezlerine ibraz etmeleri gerekmektedir.

İbraz edilen belge karşılığında Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili biriminden alacakları

Almanya, Avusturya, Belçika, Fransa ve Hollanda için YUPASS numarası;

diğer sözleşmeli ülkeler için ise  “Sosyal Güvenlik Sözleşmelerine Göre Sağlık Yardım Belgesi”

ile Kurumun anlaşmalı olduğu tüm sağlık tesislerinden diğer genel sağlık sigortalıları gibi sağlık yardımlarından, yasal olarak kendilerinin ödemeleri zorunlu olan katkı ve katılım payları hariç olmak üzere ücretsiz olarak yararlanırlar.

Ülkemizin imzalamış olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerinden sağlık sigortası uygulaması olan ülke sigortalılarının geçici olarak ülkemizde bulundukları sırada acil olarak tedaviye ihtiyaç duymaları halinde, geldikleri ülkenin sosyal güvenlik kurumlarınca tanzim edilen sağlık yardım hakkı formülerlerini Türkiye’de bulundukları yerde “Yurtdışı İşlemleri Servisi”  bulunan ünitelere müracaat ederek alabilmektedir. Ayrıca sosyal güvenlik il müdürlüklerinin yetkilendirdiği sosyal güvenlik merkezlerinde de bu belgelerin onaylatılması mümkün bulunmaktadır.

 Kurumumuzla anlaşması olmayan sağlık tesislerinden ancak anlaşmalı birimlerinin sevki ile hizmet alınabilmektedir. Bu kurala uymadan, doğrudan anlaşmasız sağlık tesislerine müracaat edenlerin yapmış oldukları tedavi masrafları, yapılan tedavinin acil olması durumunda Kurumca karşılanmaktadır

Yapılan tedavinin acil olup olmadığı, yapılan tedaviye ilişkin tıbbi belgelerin Kuruma ibraz edilmesi ve ibraz edilen belgelerin Kurumla anlaşmalı sağlık kuruluşunun incelemesine göre tespit edilmektedir.

Bu durumdaki bir sigortalının, ödemeyi kendi yapmışsa yapılan tedaviye ilişkin raporları ve faturaları ile birlikte Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne/ Sosyal Güvenlik Merkezine müracaat etmesi gerekmektedir. Tedavinin acil olarak kabul edilmesi halinde, Sağlık Uygulama Tebliğinde öngörülen hükümlere göre sigortalıya geri ödeme yapılmaktadır.

Sürenin bitiminden sonra sağlık yardımına ihtiyaç duyulması halinde;

Kurumun ilgili birimine müracaat ederek sözleşmeli ülkeden tedavi süresi için yeni belge talebinde bulunulur. Sigortalı doğrudan bağlı bulunduğu ülke sigorta kurumu ile temasa geçerek tedavi süresi için yeni belge talebinde bulunur. Bu sırada alacağı sağlık yardımlarından ücretli yararlanır. Daha sonra sözleşmeli ülkeden uzayan süreye ait belge intikal ettiğinde geriye dönük “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” düzenlenerek ilgililerin harcamaları Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre kendilerine iadesi sağlanır.

Daimi Olarak Ülkemizde İkamet Eden Yurtdışı Emeklilerinin Sağlık Yardımlarından Yararlanma Süresi Ne Kadardır ve Sağlık Yardımlarından Yararlanacak Aile Bireylerinin Belirlenmesi Ne Şekilde Gerçekleşir?

Ülkemizde daimi ikamet edenler sözleşmeli ülke sigorta kurumlarınca düzenlenen belgede kayıtlı sürede sağlık yardımın sona erdiğine dair bildirim gelinceye kadar sağlık yardımlarından yararlanırlar.

Daimi ikametlerde kimlerin sağlık yardımlarından yaralanacakları sözleşmelere göre değişmektedir.

Almanya, Hollanda, Belçika, Fransa, Çek, K.K.T.C. Lüksemburg ve Hırvatistan sözleşmelerinde aile bireyleri Kurumumuz mevzuatına göre, Makedonya, Romanya, Azerbaycan, Bosna-Hersek ve Arnavutluk sözleşmelerinde aile bireyleri ilgili ülke mevzuatına göre belirlenmektedir.

Daimi ikametlerde sağlık yardım hakkı belgeleri sözleşmeli ülke sigorta kurumlarınca ya uzun süreli ya da yardım hakkının kapatılacağı tarih bildirilmeden Kurumumuza gönderilmektedir.

Ancak yurtdışı sigortalıları sağlık yardımı alırlarken ilgili hastalık kasaları çeşitli gerekçelerle bu yardım hakkını sona erdirmektedir.

Yurtdışı sigortalılarının sağlık yardımlarının devam edip etmediğinin kontrol edilmesi amacıyla söz konusu belgeler 6 aylık dönemlerle düzenlenerek ilgilere verilmektedir.

Yardım Hakkı Belgesi Olmadan Tedavi Bedellerini Kendileri Ödeyen Yurtdışı Sigortalıları Tedavi Bedelini Nereden Alacaklardır?

Bağlı olduğu sigorta kurumundan sağlık yardımını almasını sağlayan belgeyi (formüler) almadan ülkemizde sağlık yardımlarını kendi imkânları ile karşılayan yurt dışı sigortalısı raporlarını ve harcamalarına ait faturaları alır. Kayıtlı olduğu ülkeye döndüğünde sağlık harcamalarına ilişkin raporlarını ve faturalarını bağlı olduğu sigorta kurumuna ibraz ederek gider iadesi talebinde bulunur. Bu durumda; talebi alan sigorta kurumu sözleşmede hüküm bulunması halinde rapor ve faturaları Kurumumuza göndererek yapılan tedavi için ülkemizde belirlenmiş ücretin bildirilmesini talep eder. Kurumumuzca o tedavi için öngörülen ücret ilgili kasaya bildirildiğinde, kasa bildirilen miktarı ilgiliye gider iadesi olarak öder.

5510 sayılı Kanunun 4/1-a kapsamındaki kişilerin hangi şartları taşımaları durumunda sözleşmeli ülkelerde sağlık yardımlarının Kurumca karşılanması için formüler düzenlenir?

5510 sayılı Kanunun 4/1-a kapsamındaki kişilere, sigortalılık niteliğinin yitirilmemiş olması, aynı işyerinde veya aynı işverenin farklı işyerlerinde İş Kanununa göre izin hakkının kazanılması, sağlık yardım hakkının açık olması durumunda sağlık yardım hakkı formüleri düzenlenir.

( Kaynak: SGK Resmi Web Sitesi )